摘要
糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，核心病理为胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍。2024 年 11 月《柳叶刀》刊发的 NCD-RisC 全球分析显示，全球 18 岁以上成人糖尿病患者已超过 8 亿，是 1990 年的 4 倍多；1990—2022 年成人患病率从 7% 升至 14%，2022 年仍有近 4.5 亿（约 59%）患者未接受治疗。中国是全球糖尿病第一大国，按国际糖尿病联盟（IDF）第 11 版地图估算成人患者约 1.4 亿，且近一半处于糖尿病前期，年轻化趋势显著。临床分型以 1 型（自身免疫性 β 细胞破坏、胰岛素绝对缺乏）、2 型（胰岛素抵抗为主伴分泌不足）、妊娠期糖尿病与特殊类型糖尿病（MODY、继发性等）四大类为主。诊断依据 WHO/ADA 标准：空腹血糖 ≥7.0 mmol/L、OGTT 2 小时血糖 ≥11.1 mmol/L、HbA1c ≥6.5% 或典型症状 + 随机血糖 ≥11.1 mmol/L。治疗遵循”生活方式干预为基石、二甲双胍为一线、心肾保护药物优先”的现代管理理念，SGLT2 抑制剂与 GLP-1 受体激动剂在合并动脉粥样硬化性心血管病、心衰、慢性肾脏病人群中具有明确心肾获益；1 型依赖终身胰岛素。本文从流行病学、分型与发病机制、诊断标准、临床表现与并发症、治疗策略、特殊人群管理、预防与前沿进展八个维度系统综述。
一、流行病学
1.1 全球形势（WHO/柳叶刀 2024）
| 指标 |
数据 |
| 全球成人糖尿病患者 |
超 8 亿（1990 年约 2 亿，增长 4 倍以上） |
| 1990—2022 成人患病率 |
7% → 14% |
| 2022 年未治疗成人患者 |
约 4.5 亿（占 59%），较 1990 年增加 3.5 倍 |
| 未治疗患者区域分布 |
90% 生活在低收入和中等收入国家 |
| 东南亚/东地中海地区患病率 |
约 20%（18 岁以上） |
- 驱动因素：肥胖流行、不健康饮食营销、缺乏体力活动、老龄化；低收入与中等收入国家增幅最大。
- WHO 2022 年设定 2030 年目标：80% 糖尿病患者血糖控制达标，并推出全球糖尿病监测框架（2024 年启动）。
1.2 中国形势
| 指标 |
数据 |
| 成人糖尿病患者（IDF 第 11 版地图估算） |
约 1.4 亿，居全球首位 |
| 成人患病率（流行病学调查） |
约 12.4%（2018 年流调） |
| 糖尿病前期人群 |
约 3.5 亿，接近半数成人血糖异常 |
| 未诊断率 |
超过 50% |
| 年轻化 |
2 型糖尿病 18~29 岁患病率持续上升 |
- 中国特点：农村增幅快于城市、年轻化明显、未诊断率高；肥胖/超重、饮食结构西化、久坐是主要可干预因素。
二、分型与发病机制
2.1 四大临床分型
| 分型 |
核心机制 |
特点 |
| 1 型糖尿病（T1DM） |
自身免疫攻击胰岛 β 细胞 → 胰岛素绝对缺乏 |
儿童青少年多见，”三多一少”典型，需终身胰岛素；可伴酮症酸中毒倾向 |
| 2 型糖尿病（T2DM） |
胰岛素抵抗为主，随病程伴分泌不足 |
中老年、超重/肥胖多见，近年年轻化；多数可口服药起始 |
| 妊娠期糖尿病（GDM） |
孕期激素变化引发胰岛素抵抗 |
产后多恢复，但远期 2 型糖尿病风险升高 |
| 特殊类型糖尿病 |
β 细胞基因缺陷（MODY）、胰腺疾病、药物/内分泌疾病等 |
病因明确者针对性治疗 |
- MODY（成年型糖尿病，单基因遗传）、继发性糖尿病（胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺切除、糖皮质激素、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、甲亢等）均归入特殊类型。
2.2 病理生理通路
- 1 型：遗传易感（HLA-DR3/DR4）+ 环境触发（病毒感染等）→ 胰岛炎 → β 细胞破坏；血中可检出胰岛自身抗体（GAD65、IA-2、IAA 等）。
- 2 型：肥胖 → 脂肪组织慢性炎症与游离脂肪酸升高 → 胰岛素受体后信号受损（抵抗）；β 细胞代偿性高分泌后逐渐衰竭；GLP-1 分泌相对不足、肝糖输出增加共同致高血糖。
- 长期高血糖通过糖化终产物（AGEs）、多元醇通路、蛋白激酶 C 激活、氧化应激等机制损伤血管内皮，是微血管与大血管并发症的共同基础。
三、诊断标准
3.1 WHO/ADA 诊断标准（满足其一即可）
| 标准 |
阈值 |
| 空腹血糖（FPG，至少 8 小时未进食） |
≥ 7.0 mmol/L |
| 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 小时血糖 |
≥ 11.1 mmol/L |
| 糖化血红蛋白（HbA1c） |
≥ 6.5%（反映近 3 个月平均血糖） |
| 随机血糖 + 典型症状（多饮多尿多食消瘦） |
≥ 11.1 mmol/L |
- 无典型症状者需另一日复测确认。
- 糖尿病前期（风险人群）：FPG 6.1
6.9 mmol/L（空腹血糖受损）或 OGTT 2h 7.811.0 mmol/L（糖耐量减低）或 HbA1c 5.7%~6.4%，是干预”窗口期”。
3.2 筛查建议
- 成人 ≥40 岁或有超重、家族史、妊娠糖尿病史等高危因素者应定期筛查 FPG 或 HbA1c；已确诊者每 3~6 个月复查 HbA1c，每年筛查并发症（眼底、尿白蛋白/肌酐、足部检查等）。
四、临床表现与并发症
4.1 典型与不典型表现
- “三多一少”：多饮、多食、多尿、体重下降（1 型常见、2 型早期可不典型）。
- 其他：乏力、视物模糊、伤口愈合慢、手脚麻木、反复皮肤/泌尿系感染、外阴瘙痒。
- 相当比例 2 型患者无症状，体检或并发症就诊时才发现。
4.2 急性并发症
| 类型 |
机制 |
特点 |
| 糖尿病酮症酸中毒（DKA） |
胰岛素绝对/相对缺乏 → 酮体堆积 |
1 型多见，恶心呕吐、深大呼吸、呼气烂苹果味，可昏迷 |
| 高渗高血糖状态（HHS） |
严重高血糖致渗透性脱水 |
2 型老年多见，血糖常 >33.3 mmol/L，意识障碍 |
| 低血糖 |
药物/进食不匹配 |
心悸、出汗、震颤、意识模糊，可危及生命 |
4.3 慢性并发症（微血管 + 大血管）
| 并发症 |
表现 |
关键数据/处理 |
| 糖尿病肾病（DKD） |
蛋白尿、eGFR 下降 |
终末期肾病的首要原因；ACEI/ARB、SGLT2i、GLP-1RA 保护肾脏 |
| 糖尿病视网膜病变（DR） |
微血管瘤、出血、黄斑水肿 |
成人致盲主因之一；控制血糖血压血脂，定期眼底检查 |
| 糖尿病神经病变 |
对称性远端感觉异常、疼痛、糖尿病足 |
甲钴胺、α-硫辛酸、依帕司他等；疼痛用普瑞巴林/度洛西汀 |
| 心血管疾病 |
冠心病、心梗、心衰、卒中 |
ASCVD 患者优先 GLP-1RA/SGLT2i；心衰首选 SGLT2i |
| 糖尿病足 |
溃疡、感染、坏疽 |
综合降糖降压调脂抗血小板，严重者截肢 |
- 糖尿病使心梗、卒中风险增加 2~4 倍；微血管病变在病程 10 年以上患者中显著增多，早期筛查可延缓进展。
五、治疗策略
5.1 生活方式干预（基石）
- 医学营养：控制总热量，低 GI 饮食、优质蛋白与膳食纤维均衡；减少精制糖与饱和脂肪。
- 运动：每周 ≥150 分钟中等强度有氧运动（快走、游泳、骑行）+ 每周 2 次抗阻训练。
- 减重：超重/肥胖者减重 5%~10% 可显著改善血糖，部分 2 型患者可实现缓解（Remission）。
5.2 药物治疗（2025 ADA/中国指南框架）
| 药物类别 |
代表药物 |
关键点 |
| 二甲双胍 |
一线口服药 |
降糖+减重，耐受性好；肾功能不全需调整 |
| SGLT2 抑制剂 |
达格列净、恩格列净 |
心肾获益明确；心衰/ASCVD/CKD 优先 |
| GLP-1 受体激动剂 |
司美格鲁肽、利拉鲁肽 |
强效降糖+减重+心血管获益；周制剂提高依从性 |
| DPP-4 抑制剂 |
西格列汀 |
中性，用于不耐受者 |
| 噻唑烷二酮（TZD） |
吡格列酮 |
胰岛素增敏；注意液体潴留、骨折风险 |
| 胰岛素 |
长效/短效/预混 |
1 型必需；2 型口服药控制不佳或重症时启动 |
- 现代原则：以并发症/心肾风险为导向选药——合并 ASCVD、心衰、CKD 者优先 GLP-1RA/SGLT2i（无论 HbA1c 是否达标）；无上述情况者以二甲双胍为基础、按血糖达标调整。
- 血糖控制目标个体化：多数非妊娠成人 HbA1c <7%；老年、体弱、低血糖风险高者可放宽至 7.5%~8.5%。
- 监测：SMBG（自我血糖监测）或 CGM（持续葡萄糖监测）指导方案调整；每 3~6 个月复查 HbA1c。
5.3 并发症的针对性治疗
- DKD：ACEI/ARB + SGLT2i（eGFR 允许时）延缓进展，控制血压 <130/80 mmHg。
- DR：严格血糖/血压/血脂控制，避免 HbA1c 短期快速下降 >2%（防早期恶化）；增殖期激光/抗 VEGF 治疗。
- 神经病变：病因治疗（控糖）+ 营养神经（甲钴胺）+ 抗氧化（α-硫辛酸）+ 醛糖还原酶抑制剂（依帕司他）+ 改善微循环；神经痛用普瑞巴林/度洛西汀/加巴喷丁。
- ASCVD/心衰：GLP-1RA（动脉粥样硬化）或 SGLT2i（心衰、CKD）优先；同时强化他汀与抗血小板治疗。
六、特殊人群管理
- 妊娠：妊娠期糖尿病首选生活方式干预，血糖不达标启用胰岛素（口服降糖药在部分指南限用）；产后 6~12 周复查 OGTT。
- 老年患者：避免严重低血糖，放宽 HbA1c 目标，简化方案（固定复方/周制剂），重视多重用药与跌倒风险。
- 儿童青少年 2 型：以生活方式+二甲双胍/GLP-1RA 起步，筛查并发症。
- 1 型患者：基础-餐时胰岛素或胰岛素泵，配合碳水化合物计数与 CGM，防治 DKA 与低血糖。
- 围手术期/感染/应激状态：动态血糖监测、胰岛素强化，防止 DKA/HHS。
七、预防与公共卫生
- 一级预防：健康饮食、规律运动、维持健康体重、戒烟限酒；糖尿病前期人群积极生活方式干预可使 2 型糖尿病风险下降 40%~60%（中国大庆研究：6 年干预 20 年随访风险下降 51%）。
- 二级预防：高危人群筛查与早诊早治，未诊断率超过 50% 提示筛查亟待加强。
- 三级预防：规范管理并发症，降低心肾事件、失明、截肢与死亡。
- 全球行动：WHO《全球糖尿病契约》（2021）、2030 年 80% 血糖控制目标、全球糖尿病监测框架（2024）推动各国系统化应对。
八、前沿进展
- 精准分型与预测：基于自身抗体、基因、代谢表型的 1 型/2 型亚型分层，指导个体化治疗。
- GLP-1/GIP 双受体激动剂：替尔泊肽（tirzepatide）降糖减重效果优于单受体激动剂，SURMOUNT/SURPASS 系列研究显示显著体重下降。
- 口服 GLP-1：口服司美格鲁肽获批，提升依从性。
- 周制剂胰岛素：Icodec（每周一次基础胰岛素）进入临床，减少注射负担；复方制剂（GLP-1+胰岛素）持续扩展。
- 2 型糖尿病缓解（Remission）：强化生活方式（DiRECT 研究）与减重代谢手术（BMI≥32.5 者）可实现停药缓解。
- 人工胰腺/闭环系统：CGM 联动胰岛素泵的混合闭环系统在 1 型管理中日渐普及；细胞治疗（干细胞来源胰岛细胞移植）进入早期临床。
- 数字健康：AI 辅助眼底筛查、血糖预测算法、远程慢病管理平台在中国快速落地。
参考来源
- WHO 新闻稿：全球糖尿病病例数在过去几十年增加数倍（2024-11-13，柳叶刀 NCD-RisC 分析）
- 国际糖尿病联盟（IDF）Diabetes Atlas 第 11 版（2025）
- 中华医学会糖尿病学分会《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）及 2023 年更新》
- 美国糖尿病协会（ADA）Standards of Care in Diabetes 2025
- 2025 ADA 糖尿病指南解读（协和医学杂志）
- 中国大庆研究（Diabetes Prevention Program 类比，长期随访数据）
- 默沙东诊疗手册（MSD Manual）糖尿病并发症条目
- 中国医药信息查询平台糖尿病并发症药物综述（2026）
- 有来医生/安徽省无为市政府科普：糖尿病诊断标准与分型
