摘要

气胸（Pneumothorax）是指气体进入胸膜腔造成积气的临床急症，可导致肺部分或完全萎陷、通气功能受损，严重者引起血流动力学障碍甚至死亡。按病因可分为自发性气胸（原发性 PSP、继发性 SSP）、外伤性气胸与医源性气胸；按胸腔内压力变化可分为闭合性、开放性与张力性气胸。原发性自发性气胸多见于瘦高体型青年男性，发病率约男性 1828/10 万、女性 1.26/10 万，多由肺尖部胸膜下肺大疱破裂所致，保守治疗后复发率高达 16%~52%（平均约 30%）。继发性自发性气胸常见于 COPD、肺结核、囊性纤维化等基础肺病患者，症状更重、预后更差。张力性气胸作为致命性急症，采用”单向活瓣”机制使胸腔内压持续升高，若不及时减压病死率可高达 30%。诊断主要依赖胸部 X 线、CT 与超声，治疗从保守观察、胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流到胸腔镜（VATS）肺大疱切除联合胸膜固定术分层推进；2023 年英国胸科学会（BTS）指南对手术指征、胸膜固定方式与复发预防作出系统更新。本文从流行病学、发病机制、分类、临床表现、诊断、治疗、复发预防与前沿进展八个维度系统综述。

一、流行病学

1.1 发病率

指标 数据
原发性自发性气胸（美国明尼苏达） 男性 1828/10 万，女性 1.26/10 万
英国 2000 年总住院率 男性 16.7/10 万，女性 5.8/10 万
原发性气胸发生率 约 1/1000，男多于女
保守治疗复发率（PSP） 16%~52%，平均约 30%
保守治疗复发率（SSP） 13%~39%
术后复发率 VATS 31/1000，开胸 15/1000
  • 典型人群：原发性自发性气胸好发于 32 岁以下、瘦高体型（BMI 低）的男性，也可见于 65 岁以上老年人；继发性自发性气胸多见于有基础肺病的中老年人。
  • 吸烟是 PSP 最重要的可改变危险因素：吸烟者气胸风险显著高于非吸烟者，且风险随吸烟量增加而升高。
  • 复发时间：保守治疗的患者约 80% 在 6 个月至 2 年内复发，复发性气胸再复发概率更高。

1.2 疾病负担

  • 气胸是胸外科常见急诊，复发带来显著住院负担与劳动能力损失。
  • 特殊职业人群（飞行员、潜水员、高空作业者）单次气胸即可能丧失执业资格，需积极手术预防复发。
  • 继发性气胸患者因基础肺病与高龄，手术并发症率（20.6%）与死亡率（4.1%）明显高于 PSP 人群。

二、发病机制

2.1 正常胸膜腔生理

  • 胸膜腔是密闭的潜在性腔隙，由脏层与壁层胸膜围成，正常情况下含少量浆液，腔内压力低于肺内压与大气压（呼气末约 -3~-5 cmH₂O），维持肺膨胀。
  • 当任何来源的气体进入胸膜腔，负压消失，肺失去膨胀能力，出现肺容积缩小、肺活量减低、最大通气量降低等限制性通气功能障碍；通气/血流比例失调可致低氧血症。

2.2 气体进入胸膜腔的三条途径

  1. 肺泡-胸膜破口：肺大疱（bleb/bulla）或肺实质破裂，气体逸入胸膜腔——自发性气胸最常见途径，小破口可自行闭合，大气道破口多难以自愈。
  2. 胸壁穿透伤：锐器伤、肋骨骨折刺破壁层胸膜，胸膜腔与外界相通。
  3. 产气微生物感染：胸腔内感染产生气体（少见）。

2.3 原发性自发性气胸（PSP）机制

  • 典型病理基础是肺尖部胸膜下肺大疱（多为脏层胸膜下微小囊泡，直径多 <2 cm）。
  • 相关因素：吸烟导致小气道炎症与弹性纤维损伤、身高（胸腔纵向张力大）、瘦长体型、弹性纤维先天发育不良。
  • 近年认为 PSP 本质是”胸膜弹力纤维退变 + 肺尖部局部高应力”共同作用下的破裂事件，大麻吸烟亦被证实增加风险。

2.4 继发性自发性气胸（SSP）机制

  • 基础肺病导致细支气管不完全阻塞、形成肺大疱后破裂：最常见于 COPD 肺气肿（老年大疱破裂），亦见于囊性纤维化、哮喘、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症、结节病、肺脓肿、肺结核、肺孢子菌肺炎、肺癌、肺尘埃沉着症等。
  • 症状与预后普遍差于 PSP，复发率取决于基础疾病。

2.5 特殊类型机制

  • 月经性气胸：罕见，多发生于绝经前女性月经来潮前后 24~72 小时（部分文献为 48 小时内），与胸膜/膈肌子宫内膜异位病灶周期性破裂有关；绝经后服用雌激素者亦可发生。
  • 妊娠期气胸：激素水平变化、胸廓顺应性改变相关。
  • 气压伤：航空、潜水由高压环境突然减压可诱发；机械通气压力过高可致医源性气胸。

三、分类

3.1 按病因分类

类型 定义 典型人群
原发性自发性气胸（PSP） 无已知肺病、常规 X 线无明显病变 瘦高体型青年男性，吸烟者
继发性自发性气胸（SSP） 有基础肺病 COPD、结核、囊性纤维化等患者
外伤性气胸 胸壁直接或间接损伤 锐器伤、肋骨骨折
医源性气胸 诊疗操作所致 肺穿刺活检、中心静脉置管、机械通气
月经性/妊娠性气胸 特殊生理状态 绝经前女性、孕妇

3.2 按胸腔内压力分类（血流动力学危险分层）

  • 闭合性（单纯性）气胸：破口小且随肺萎陷自行闭合，抽气后压力下降不复升，最常见。
  • 开放性气胸：胸壁/支气管破口持续开放，气体随呼吸进出，纵隔摆动可致循环障碍。
  • 张力性气胸：破口形成单向活瓣，吸气时气体进入胸腔、呼气时瓣口关闭，胸腔内压持续升高，转为正压，压迫肺与纵隔、阻碍静脉血回心，心脏充盈减少、心搏出量下降，导致心率增快、血压下降甚至休克；若不及时减压，病死率约 30%。

四、临床表现

4.1 典型症状

症状 特点
突发胸痛 首发症状约占 90%，多为单侧、刀割样或针刺样，深吸气加重
呼吸困难 与气胸量及基础肺功能相关；SSP 患者可重度气促
刺激性干咳 较常见但非特异
张力性气胸 极度呼吸困难、发绀、烦躁，可迅速进展为休克
  • 体征：患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失；大量气胸可见气管向健侧移位；张力性气胸可见颈静脉怒张、皮下气肿（握雪感）。

4.2 并发症

  • 纵隔移位与纵隔摆动、血胸（自发性血气胸）、皮下气肿、持续漏气（PAL）、复张性肺水肿（快速排气后少见）、脓胸、呼吸衰竭。

五、诊断

5.1 影像学

检查 价值
胸部 X 线（立位后前位） 一线检查：可见脏层胸膜线（肺萎陷边缘）与外侧无肺纹理区；肺尖气胸敏感度有限，呼气相可提高检出
胸部 CT 金标准：精确评估气胸量、检出肺大疱（>1 cm 提示复发风险）、鉴别 SSP 基础病变
超声 床旁快速，可见”肺滑动征”消失、B 线消失，适用于急重症与创伤场景
肺压缩程度 常用估算法（如 Light 指数），小量 <20%、中等 20%~50%、大量 >50%

5.2 诊断流程要点

  • 对突发胸痛+呼吸困难的青壮年，首选立位胸片；胸片阴性但高度怀疑者加做 CT。
  • 张力性气胸是临床诊断：根据典型体征（呼吸窘迫、气管偏移、叩诊鼓音、循环不稳定）立即减压，不应等待影像学检查延误抢救。
  • SSP 患者需同时评估基础肺病（肺功能、CT），以指导治疗与预后判断。

六、治疗

6.1 分层治疗总览

气胸量/临床状态 处理方式
小量（<20%）、无症状/轻微 保守观察 + 高浓度吸氧（加速气体吸收，每日吸收率由 1.25%2.2% 提高 34 倍）
中等量、症状明显 胸腔穿刺抽气（肺压缩 20%~30% 伴呼吸困难者，16G 套管针抽气后复查胸片）
大量、进行性加重/SSP 胸腔闭式引流（置管连接水封瓶；漏气停止后夹管 24h 复查胸片确认肺复张后拔管）
张力性气胸 紧急减压：患侧锁骨中线第 2 肋间粗针头穿刺排气或立即置管引流，随后接水封瓶
  • 操作细节：SSP 患者即使气胸量小也常需住院观察；胸腔闭式引流期间需每日评估漏气情况，持续漏气超 5~7 天考虑手术。

6.2 手术治疗（2023 BTS 指南推荐指征）

  1. 首次气胸伴张力表现；
  2. 首次继发性气胸伴显著生理功能损害；
  3. 第二次同侧气胸；
  4. 首次对侧气胸；
  5. 双侧同步自发性气胸；
  6. 持续漏气（引流 5~7 天后）或肺复张失败；
  7. 自发性血胸；
  8. 特殊职业（飞行员、潜水员等）即使单次发作；
  9. 妊娠。
  • 术式选择：
    • 电视胸腔镜手术（VATS）：公认首选微创方式，胸壁 1.5 cm 小切口即可完成肺大疱切除+胸膜固定，术后 24 小时可下床，复发率约 31/1000，并发症少、住院时间短。
    • 开胸手术（thoracotomy）：复发率最低（约 15/1000），但创伤大，仅用于复杂病例或 VATS 失败者；SSP 高龄患者术后并发症率 20.6%、死亡率 4.1%。
    • 术中处理：发现破裂肺大疱则切除；为去除未来复发源也可切除未破裂大疱；同期行胸膜固定术（机械摩擦、部分胸膜切除术或滑石粉喷洒）。

6.3 化学胸膜固定术

  • 指征：心肺功能差、不能耐受手术的复发性气胸患者（尤其 SSP）。
  • 常用药物：滑石粉（粉末/混悬液）最常见，RCT 显示胸膜固定术可降低复发风险（风险比 0.56）；滑石粉喷洒后复发率约 5.6%~24.1%；米诺环素在部分地区使用，即刻成功率 >70%。

6.4 特殊人群处理

  • 月经性气胸：推荐 VATS 探查膈肌/胸膜子宫内膜异位灶并处理，联合激素抑制治疗。
  • 妊娠期气胸：中孕合并气胸为手术指征之一，需产科联合管理。
  • 儿童：以保守与胸腔闭式引流为主，避免过度治疗。

七、复发预防与长期管理

7.1 复发率对比

干预方式 复发率
保守观察/胸穿/引流 PSP 16%52%（平均约 30%）；SSP 13%39%
VATS 肺大疱切除+胸膜固定 <5%（系列研究 2.8%~5.9%）
化学胸膜固定（滑石粉） 5.6%~24.1%
  • PSP 术后复发率低于 SSP（继发性术后复发率 5.9% vs 原发性 2.8%）。
  • 术前 CT 发现对侧肺大疱者，对侧气胸发生率高，部分中心采取同期手术。

7.2 生活方式管理

  • 戒烟：吸烟是复发高危因素，必须强调。
  • 避免剧烈运动、屏气、提重物、大笑等诱发动作；术后 3 个月内禁止重体力活动。
  • 瘦高体型青少年尤其需避免剧烈运动，运动前充分热身。
  • 控制基础疾病（COPD、哮喘规范用药）；定期复查胸部 CT（通常每年 1 次）监测肺大疱变化。
  • 气胸患者乘机/潜水需遵循限制：未手术者及特殊职业者需专科评估。

八、前沿进展

  • 支气管内活瓣（EBV）：对不适合手术的持续漏气患者，经支气管放置单向活瓣封堵靶段肺，病例系列显示肺大疱塌陷成功率高；2023 BTS 指南将其与血补片胸膜固定（autologous blood patch pleurodesis）列为”不适合手术的持续漏气”可考虑方案（good-practice-point）。
  • 风险分层模型：SSP 人群异质性大（间质性肺病术后成功率与生存率低于其他肺病），研究者呼吁建立更精细的风险分层工具以优化手术患者筛选。
  • 微创技术迭代：单孔 VATS、无管化（Tubeless）技术、机器人辅助手术逐步应用于气胸外科。
  • 复发预防研究：新型胸膜固定剂（自体血、生物蛋白胶）与肺大疱粘合剂的临床试验持续推进。

参考来源

  • 2023 BTS Guidelines for the management of spontaneous pneumothorax（英国胸科学会）
  • MSD Manual 专业版《气胸》条目
  • Journal of Thoracic Disease：Management of spontaneous pneumothorax（2024 综述）
  • 健康160、39 健康网、复禾健康等国内临床科普（流行病学与治疗经验数据）
  • 医药卫生网《气胸的诊断与治疗》、北京大学第三医院气胸科普
  • 上海市医学会胸外科专科分会《”肺气炸了”竟然是真的?》（2022）
  • 健康160《胸腔镜治疗自发性气胸124例》临床病例研究