摘要

肺结核（Pulmonary Tuberculosis, PTB）是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）引起的慢性呼吸道传染病，是全球最主要的传染病死因之一。WHO《2025年全球结核病报告》显示：2024 年全球新发结核病患者 1070 万，发病率 131/10 万，死亡超 120 万；2015—2024 年发病率净下降仅 12.3%，远低于”终结结核病流行战略”到 2025 年下降 50% 的目标。中国 2024 年估算新发 69.6 万、发病率 49/10 万，首次进入全球结核病中低流行国家行列，但”成效显著、负担仍重”：每年新发仍超 60 万，约 20% 人口感染过结核菌，老年患者占比超 45%。诊断领域，分子检测（Xpert MTB/RIF）与免疫学检测（IGRA）大幅提升检出速度；治疗领域，药物敏感结核以 6 个月 HRZE 短程化疗为主，2021 年 WHO 批准 4 个月方案，耐药结核则以 BPaL/BPaLM 全口服短程方案（6~9 个月）改写格局。疫苗方面，M72/AS01E 在 IIb 期显示约 50% 保护效力，III 期试验于 2025 年快速推进。本文从流行病学、病原与机制、临床表现、诊断、治疗、耐药管理、预防与前沿进展八个维度系统综述。

一、流行病学

1.1 全球形势（WHO 2025 全球结核病报告）

指标 2024 年数据
全球新发病例 1070 万
全球发病率 131/10 万
死亡人数 超过 120 万（含 HIV 合并死亡）
HIV 合并感染 61.9 万（占 5.8%）
耐多药/利福平耐药（MDR/RR-TB） 39 万（占 3.6%）
初治 MDR/RR 率 3.2%
复治 MDR/RR 率 16%
2015—2024 发病率净下降 12.3%（目标 50%，严重滞后）
  • 区域分布：东南亚地区贡献全球超 1/3 新发病例，发病率 201/10 万，远高于全球均值；印度、中国、印度尼西亚等 30 个高负担国家集中了绝大多数病例。
  • 自 2000 年以来，约 8300 万结核病患者因及时治疗避免了死亡。

1.2 中国疫情

指标 数据
2024 年估算新发 69.6 万（较 2023 年下降 5.8%）
2024 年发病率 49/10 万
全球排名 从第 3 位降至第 4 位，首次进入中低流行国家行列
治疗成功率 稳定在 90% 以上
潜伏感染人群 约 20% 人口（约 2.8 亿）曾感染结核菌
耐药负担 新发耐药患者占全球 7.1%
老年患者占比 ≥65 岁超过 45%
  • 疫情特点：“西高东低”，约 10% 的县（区）为高流行地区；第五次全国结核病流调显示 43.1% 的活动性肺结核患者无典型症状，发现困难。
  • 政策目标：《全国结核病防治规划（2024—2030年）》要求 2030 年发病率降至 43/10 万以下，推行”主动筛查、医防融合、预防性治疗”综合路径。

二、病原学与发病机制

2.1 病原体

  • 结核分枝杆菌：细长微弯的需氧杆菌，抗酸染色阳性（细胞壁富含分枝菌酸），生长缓慢（倍增时间 15~20 小时），可在宿主巨噬细胞内长期存活。
  • 传播方式：飞沫传播——活动性肺结核患者咳嗽、打喷嚏、说话时产生含菌飞沫核（<5 μm），吸入后到达肺泡。涂阳患者是主要传染源。

2.2 免疫与发病过程

  1. 原发感染：细菌被肺泡巨噬细胞吞噬，多数被清除；未清除者进入潜伏状态——形成肉芽肿（结核结节），细菌处于休眠/低代谢状态。
  2. 潜伏感染（LTBI）：约 5%~10% 的感染者终生进展为活动性结核，其余呈潜伏；HIV 感染、糖尿病、营养不良、免疫抑制治疗显著增加进展风险。
  3. 活动性结核：免疫失衡或再感染后，肉芽肿中心干酪样坏死、空洞形成，细菌大量繁殖并经支气管播散；肺外播散可致淋巴结、胸膜、脑膜、骨关节、泌尿生殖系统结核。

三、临床表现

3.1 典型症状（慢性消耗性三联征）

  • 咳嗽咳痰 ≥2 周（最常见，多为白黏痰或血丝痰）
  • 咯血（空洞累及血管）
  • 午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重下降（结核中毒症状）
  • 胸痛、气促（胸膜炎/胸腔积液/肺毁损）

3.2 不典型表现

  • 约 43.1% 的活动性肺结核患者无典型症状（第五次全国流调），老年人、糖尿病患者、HIV 感染者症状更隐匿。
  • 老年患者常仅表现为食欲减退、消瘦、低热或”感冒不愈”；影像可为不典型斑片影、纤维化或粟粒样改变。

3.3 体征

  • 早期可无阳性体征；病变范围大时可有叩浊、湿啰音、空洞呼吸音。
  • 肺外表现：淋巴结肿大（颈淋巴结结核）、胸腔积液征、脑膜刺激征（结核性脑膜炎）。

四、诊断

4.1 影像学

  • 胸部 X 线/CT：上叶尖后段、下叶背段好发；表现为浸润影、空洞（薄壁、无液平为特征）、纤维钙化灶、粟粒样结节（血行播散）、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大。

4.2 病原学与分子检测

方法 特点 时效
痰涂片抗酸染色 简单快速，灵敏度低（约 50%），不能区分结核与非结核分枝杆菌 数小时
分枝杆菌培养 传统金标准（可药敏），但生长慢 2~8 周
Xpert MTB/RIF（Ultra） WHO 推荐首选分子检测，同时检测利福平耐药，灵敏度接近培养 2 小时
线性探针（LPA）、mNGS 快速耐药谱检测、疑难病例病原鉴定 1~3 天
IGRA（T-SPOT / QuantiFERON） γ-干扰素释放试验，特异性高，不受 BCG 接种影响 1 天
结核菌素试验（TST） 传统方法，受 BCG 干扰特异性较低 2~3 天

4.3 诊断标准要点

  • 确诊：痰/支气管灌洗液/组织标本检出 MTB（培养或分子检测阳性）。
  • 临床诊断：影像学 + 症状 + 流行病学接触史 + 免疫学证据，且抗结核治疗有效。
  • 肺外结核：需相应部位标本（胸水、脑脊液、淋巴结活检等）病原学或病理（干酪样肉芽肿、抗酸杆菌）支持。

五、治疗

5.1 药物敏感结核（DS-TB）

标准初治方案（6 个月短程化疗）：

  • 强化期 2 个月：异烟肼（H）+ 利福平（R）+ 吡嗪酰胺（Z）+ 乙胺丁醇（E），每日/每周 3 次
  • 巩固期 4 个月：异烟肼 + 利福平
  • 治疗成功率（中国）：>90%
  • 2021 年 WHO 批准的 4 个月方案：异烟肼 + 利福喷汀 + 莫西沙星 + 吡嗪酰胺（2HPZM/2HPM），用于 ≥12 岁、无非氟喹诺酮耐药证据的药物敏感结核，疗效与 6 个月方案相当且耐受性更好；儿童非重症结核亦可用 4 个月方案。

5.2 治疗管理原则

  • 全程督导化疗（DOTS）：确保规律服药，防耐药。
  • 固定剂量复方制剂（FDC）降低用药错误、提高依从性。
  • 监测：痰菌阴转（2 月末、5 月末、疗程末）、影像变化、药物不良反应（肝毒性、视神经炎、痛风等）。

5.3 耐药结核（MDR/RR-TB、XDR-TB）

  • MDR-TB：至少对异烟肼 + 利福平耐药；XDR-TB：MDR 基础上再对氟喹诺酮及至少一种二线注射剂耐药。
  • 旧时代：疗程可达 18~24 个月，需注射剂（卡那霉素、卷曲霉素、阿米卡星）与毒性药物，治愈率低、副作用重。
  • 新时代（WHO 推荐全口服短程方案）：
方案 组成 疗程
BPaL 贝达喹啉（B）+ 普托马尼（P）+ 利奈唑胺（L） 26 周
BPaLM BPaL + 莫西沙星（M） 26 周
  • BPaL/BPaLM 使既往需 2 年注射治疗的高度耐药结核缩短至 6~9 个月且全口服，显著改善依从性与治愈率。
  • 2022 年全球 MDR-TB 治愈率仅约 63%，短程方案推广是提升重点。

六、预防

6.1 传染源控制与筛查

  • 咳嗽礼仪、通风、活动性患者呼吸道隔离至痰菌转阴。
  • 高负担地区高危人群（密切接触者、HIV 感染者、糖尿病患者、矽肺、老年人、羁押人群）主动筛查（Xpert、胸片、CAD-TB 人工智能辅助阅片）。
  • 中国推行”主动筛查、医防融合”，在高流行县区实施重点人群普查。

6.2 潜伏感染（LTBI）预防性治疗

  • 对象：LTBI 且进展风险高者（HIV、密切接触儿童、免疫抑制治疗前等）。
  • 方案：异烟肼单药 69 个月、利福喷汀+异烟肼 3 个月（3HP）、利福平 4 个月（4R）等，可降低 60%90% 发病风险。
  • 东南亚地区面向 HIV 感染者与家庭接触者的预防性治疗覆盖近年大幅扩张。

6.3 疫苗

  • 卡介苗（BCG）：显著降低儿童粟粒性结核与结核性脑膜炎（重症结核）风险，但对成人肺结核保护有限且随年龄衰减。
  • M72/AS01E：IIb 期试验显示对 IGRA 阳性成人可将结核病发病风险降低约 50%，是 100 年来最有希望的候选疫苗；III 期试验于 2025 年招募速度超出预期。
  • 其他在研：VPM1002、MTBVAC、基于 mRNA 的结核疫苗等进入不同阶段。

七、前沿进展

7.1 诊断技术

  • CAD-TB（计算机辅助诊断）：AI 自动判读胸片，用于大规模主动筛查。
  • Xpert MTB/RIF Ultra 与全基因组测序（WGS）实现”一管血/一口痰”快速病原+耐药谱检测。
  • 呼气挥发性有机物（VOC）检测、CRISPR 检测等新兴技术处于临床评价。

7.2 治疗方案

  • BPaL/BPaLM 适应扩展至儿童与孕妇研究推进。
  • 宿主导向治疗（HDT）：二甲双胍、他汀类、维生素 D 等作为免疫调节辅助的临床研究。
  • 超短程（<4 个月）方案探索。

7.3 消灭结核的挑战

  • 资金缺口：全球结核病防治资金长期不足，社会保护资源分布严重不均。
  • 诊断缺口：约 20% 的患者未被及时诊断（中国）。
  • 老年与共病：糖尿病、慢阻肺、HIV 与结核”共病”管理成为新重点。

八、总结

肺结核是”可防、可治、可控”的经典传染病：早期规范治疗治愈率可达 90% 以上，分子诊断让确诊进入”小时级”，BPaL/BPaLM 让耐药结核告别注射与两年疗程，M72/AS01E 等疫苗带来终结结核的曙光。但全球 1070 万新发、120 万死亡的现实表明，结核病仍是亟待解决的重大公共卫生问题——中国虽已迈入中低流行国家行列，老年化、耐药与诊断缺口仍是 2030 年发病率降至 43/10 万目标的主要挑战。

参考来源

  1. WHO. Global Tuberculosis Report 2025（2024 年数据：1070 万新发、120 万死亡、131/10 万）。
  2. WHO South-East Asia Regional Office. News release, 2025-11-18（东南亚疫情与区域分析）.
  3. 国家疾控局. 中国结核病疫情通报（2026-03 发布会：2024 年发病率 49/10 万、首次进入中低流行行列）.
  4. 中文百科. 中国结核病疫情（2024 年数据汇总，2025 年全国报告发病数 64.8 万例）.
  5. WHO 2025 全球结核病报告中文报道（河北省结核病防治院转载，2025-11）.
  6. Springer Medizin. Towards the elimination of tuberculosis: advances in diagnostics, treatment, and vaccination（WHO 4 个月方案与 BPaL/BPaLM 综述）.
  7. 全国结核病流行病学抽样调查（第五次）：43.1% 活动性肺结核无典型症状.
  8. 《全国结核病防治规划（2024—2030年）》.
  9. atagenix.com.cn. 2025 年结核病研究进展：全球趋势、疫苗开发与诊断工具（M72/AS01E III 期进展）.
  10. WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis Treatment（BPaL/BPaLM 推荐）.